Settoplastica

Riguardando l’intero lavoro fatto durante i decenni sul naso, ho notato, che anche quando si parla di setto plastica c'è stata una evoluzione nel tempo che è andata in direzione di tecniche più  conservative, in grado di rispettare l’anatomia del naso.
Riassumiamo quindi brevemente la storia della chirurgia del setto chiamata setto plastica e la sua evoluzione:
1860 Asch ha descritto la correzione del setto con uso di forcipe
1880 Ingalls descrive l’approccio sottomucoso del setto nasale
1902 Freer descrive tecniche di settoplastica che includono: asportazione sottomucosa della parte inferiore del setto cartilagineo, del vomere e del setto osseo.
1904 Killian descrive la resezione del setto cartilagineo mantenendo anche una lamina verticale anteriore (L shape)
1929 Metzenbaum introduce la tecnica swing door
1937 Peer introduce il concetto della totale asportazione del setto, correzione e sua reintroduzione all’interno del naso.
1947 Cottle prima pubblicazione scientifica sulla anatomia e fisiologia del naso
1957 Cottle, Hering, Fisher, Gaynon presentano alla riunione annuale dell’ “Amenrican Rhynologycal Society” l’approccio dei 4 tunnels
1960 Guillen introduce la tecnica di Cottle con manovra di rotazione e avanzamento del setto

Personalmente tratto il setto usando lo stesso metodo, che uso per le rinoplastiche estetiche ossia con incisione di Rethi e tecnica open. Con questo approccio è possibile lavorare sul setto approcciandolo dall’alto senza dover ricorrere ad incisioni tra columella e setto membranoso. Inizialmente questo mio approccio veniva utilizzato solo per le correzioni lievi del setto generalmente di natura preventiva quando  eseguivo una rinoplastica estetica per evitare, che in seguito alle osteotomie laterali, che riducono lo spazio delle fosse nasali, il paziente,  in presenza anche di piccole deviazioni del setto, potesse poi soffrire lievi ostruzioni e difficoltà respiratorie. Successivamente mi resi conto, che questo metodo apparentemente scomodo in realtà aveva dei vantaggi rispetto ai metodi classici perché mi consentiva una visualizzazione dall’alto e una più facile individuazione delle parti da asportare e da correggere.

Nell’approccio dall’alto il setto viene liberato nei suoi tre lati partendo dalla separazione della cartilagine triangolare dal setto cartilagineo, quindi viene separato dalla mucosa mediante scollamento sottopericondrale. Il setto viene quindi separato anteriormente dal setto membranoso e posteriormente dal setto osseo.

Una volta esposto il setto generalmente dal lato concavo, anche se non sempre questa è l’opzione migliore, si procederà alla rettifica delle parti deviate:
esistono varie tecniche conservative, altre demolitive. La mia preferenza va alle tecniche conservative anche se in situazioni di deviazioni importanti e complesse è comunque necessario procedere all’asportazione della parte deviata piuttosto che al suo raddrizzamento.

Il setto viene inciso nelle parti deviate per alleggerirlo e consentirgli di riposizionarsi in posizione corretta. le incisioni sul setto possono essere:
·         orizzontali tipo Converse
·         verticali tipo Backer
·         incrociate tipo Holmes
il problema poi potrebbe essere limitato o associato alle porzioni più anteriori del setto cartilagineo. Anche in questi casi esistono delle tecniche, che consentono di raddrizzare e correggere il setto in maniera conservativa come l’inserimento di una piccola striscia di cartilagine a rinforzare il setto caudale.

Per tecniche demolitive si intende l’asportazione completa della parte deviata o danneggiata. Il setto nel punto dove è avvenuta la correzione continuerà a dividere le due fosse nasali grazie elle mucose e i foglietti pericondrali interni, questi ultimi in grado di generare nuova cartilagine nel tempo.
L’uso delle tecniche demolitive in un paziente che ha effettuato un precedente intervento di setto plastica è il maggior incubo per il chirurgo che dovesse successivamente approcciare un intervento estetico o un nuovo intervento funzionale sullo stesso paziente. Il problema è che ancora oggi troppo spesso ci troviamo di fronte a correzioni fatte asportando tutta la parte inferiore del setto senza conservare nessuna striscia di cartilagine verticale (tecnica di Freer del 1902). In altre parole la deviazione bassa viene corretta asportando cartilagine e spesso osso ma il setto residuo rimane appeso, in appoggio alle ossa nasali laterali e quando queste vengono fratturate nel successivo intervento estetico dall’ignaro chirurgo avviene il collasso delle strutture del naso perché ne il setto centrale ne le ossa proprie del naso sono in grado di sorreggere la piramide nasale.

È quindi estremamente importante, che quando viene fatto un intervento di setto plastica debba essere conservata quella che tecnicamente si chiama  “L shape” ossia conservando la cartilagine del setto a forma di “L” in modo che la parte verticale anteriore, sia stabile sul vomere e consenta la stabilità del naso nei casi di frattura delle ossa nasali.
C’è da dire che la parte ossea non sempre è correggibile unicamente fratturandola ma spesso in presenza di ispessimenti e speroni ossei è necessario asportare parte del setto posteriore osseo. In questi casi vale quanto detto in precedenza circa la conservazione di una zona di appoggio posteriore per evitare il collasso delle strutture in un concomitante o successivo intervento che intervenga sulle ossa proprie del naso.