Rinoplastica chiusa o aperta

Rinoplastica aperta o chiusa? sta diventando anche uno dei dubbi più ricorrenti per i pazienti al punto, che spesso scelgono il chirurgo sulla base del tipo di approccio che usa. A complicare il tutto quando si cerca di capire qualcosa sull’argomento ci sono opinioni contrastanti da parte degli stessi  medici ed esperti del settore, su quale sia il migliore approccio da utilizzare. La presenza di numerosi simposi e congressi annuali su questo o quel tipo di approccio denotano, che anche tra i medici il dibattito rimane accesso ormai da anni. Secondo il mio modesto parere e al contrario di quello, che  dice la maggior parte dei miei colleghi l’approccio open o closed non sono semplici accessi alla struttura ossea e cartilaginea, ma diverse filosofie di concepire l’intervento della rinoplastica. La maggior parte dei medici ti dirà, che utilizza ambedue le opzioni secondo i casi specifici. Anche io inizialmente facevo così fino a quando perfezionando la tecnica, ho trovato un mio personale metodo, che mi fa preferire la rinoplastica open a qualsiasi altra opzione di rinoplastica endonasale, anche per motivi di fisiologia del naso e che cercherò di spiegare più avanti.

Paziente sottoposta a rinoplastica open con incisione di rethi e taglio sulla columella:

a sinistra prima dell'intervento; al centro la schematizzazione di dove è stata fatta l'incisione; a destra la visibilità della cicatrice dopo 3 mesi dall'intervento

Nell'approccio endonasale della rinoplastica, tutte le incisioni chirurgiche sono posizionate  all'interno delle narici e nessuna incisione è presente all’esterno. Questo a mio parere è l’unico vantaggio teorico di questo approccio. Dico teorico perché fino ad oggi su centinaia di procedimenti open non ho mai avuto una sola lamentela sulla qualità della cicatrice, che a distanza di qualche mese risulta perfettamente invisibile anche con gli occhi, come si direbbe, “ad un palmo dal naso”.
Al contrario gli svantaggi sono molteplici, primo tra tutti, perché l'intera operazione viene eseguita attraverso aperture chirurgiche ristrette con visibilità ridotta. Questo comporta  dei  limiti tecnici associati alla relativa mancanza di accesso chirurgico, soprattutto quando si tratta di effettuare manovre complesse come nella ricostruzione della volta delle cartilagini triangolari, che nella maggior parte dei casi si omette di fare perché le tecniche tradizionali non lo contemplano o perché praticamente impossibile eseguire con l’approccio endonasale o anche  nella modifica di posizione e  restringimento della punta. La rinoplastica open ha infatti contribuito all’evoluzione degli innesti in punta: non più innesti visibili sopra le cartilagini , ma innesti strutturali tra le cartilagini.

L'approccio di rinoplastica open o aperta utilizza alcune incisioni interne nascoste associate ad una piccola incisione, che viene fatta sulla columella collegandola alle incisioni interne. Questa incisione di circa 5 mm sulla columella viene disegnata in maniera differente dai chirurghi, ma secondo me il disegno dell'incisione sulla columella è del tutto irrilevante circa il buon esito della cicatrice.
 
Con l'aggiunta di questa incisione, che prende il nome  di incisione di Rethi, la pelle e i tessuti molli del naso possono essere letteralmente scoperchiati ed è possibile visualizzare nei minimi dettagli le strutture interne del naso. Ciò si traduce in visibilità diretta ed un'eccellente capacità di correzione in quanto i singoli componenti del naso possono essere valutati nella loro posizione naturale e non soggetta a trazioni come avviene durante l’approccio endonasale. Questa tecnica da la possibilità di essere estremamente precisi perché il naso viene visualizzato contemporaneamente nella sua interezza e non attraverso incisioni separate su ciascun lato del naso.
L'avvento della rinoplastica aperta ha davvero rivoluzionato il trattamento di complesse deformità nasali o secondarie a problemi iatrogeni.

L’incisione sulla columella associata al sollevamento dei tessuti molli con le tecniche open tende a generare più gonfiore sulla punta del naso, rispetto alle tradizionali tecniche chiuse. Per questo l’utilizzo del gesso, che viene modellato sulle ossa nasali e sulla parte cefalica della punta è da preferire rispetto agli splint metallici, in quanto tende a minimizzare questo fenomeno. C’è da dire che il gonfiore come per le altre tecniche endonasali si  risolve pressoché totalmente in 8-12 mesi. Ritengo quindi che il beneficio a lungo termine di un approccio open sia enormemente superiore rispetto a quello di aver scelto una tecnica chiusa per un ipotetico minor gonfiore, che comunque è variabile da persona a persona.

Gli specialisti della rinoplastica open danno parecchie indicazioni su come dovrebbe essere questa incisione: dritta a zig zag, a V invertita, ecc. secondo la mia esperienza è questo un argomento irrilevante, in quanto ho visto lavorare i più grandi nomi nel panorama mondiale sulla rinoplastica open, alcuni di questi fanno un incisione retta, grossolana e non si preoccupano assolutamente della cicatrice. Il motivo? Perché una incisione realizzata su cute “ferma” non sottoposta a tensioni è estremamente improbabile che cicatrizzi male. Personalmente utilizzo una v alta perché ho avuto ottimi riscontri da ciò che ho imparato a scuola di specializzazione col Prof. Pedro Martins in cui,  nei casi di interventi esclusivamente sulla punta del naso realizzava una incisione a V alta da lui definita “miniopen”