Rinoplastica Open

​La rinoplastica Open consiste nel praticare una piccola incisione sulla columella

Associando l'incisione sulla columella alle incisioni interne alle narici che vengono utilizzate nella rinoplastica tradizionale (chiusa o endonasale), si ha la possibilità, in pratica di “scoperchiare” il naso e di lavorare su di esso da sopra a “cielo aperto” e non attraverso limitate incisioni all’interno delle narici, che non consentono la visualizzazione diretta delle strutture da trattare

Nella rinoplastica chiusa si è costretti a fare un grosso lavoro "a quattro mani" per potersi infilare in piccoli passaggi attraverso le narici

Nella rinoplastica endonasale infatti le strutture interne non vengono praticamente visualizzate dal chirurgo, ma vengono palpate con le dita e per mezzo di incisioni standardizzate si asportano parti di cartilagine o osso all'interno del naso.

Si torna quindi a palpare il naso per verificare ciò che si è asportato, verificare se è sufficiente e ripetere la manovra qualora occorre asportarne ancora. E se il chirurgo avesse asportata già troppa cartilagine (o osso) la prima volta?

Esempio di incisione con la tecnica classica endonasale per la riduzione delle cartilagini alari della punta nasale.

Bene in tutti questi anni si è discusso nei congressi e nelle tavole rotonde, con sempre maggiore insistenza di tecniche conservative applicate alla rinoplastica (è come dire “guarda che sarebbe meglio togliere un pezzetto per volta di cartilagine o osso, durante l’intervento e non tutto insieme, per evitare di trovarsi con un eccesso di rimozione”) ma anche, per fortuna, si sono trovate tecniche correttive intraoperatorie, per ovviare a problemi di rimozione eccessiva dei tessuti. Per intenderci si è passati ad esempio, dall’utilizzo di strumenti come la “sega di Joseph”, che permetteva solo grandi abbassamenti del dorso del naso, all’osteotomo, che consentiva abbassamenti anche minimi. Secondo Pitanguy, una volta effettuata l’osteotomia per rimuovere il gibbo (la gobba), che va sempre fatta in maniera conservativa, ossia togliendo poco, in un primo tempo, rispetto a quello, che si suppone sia necessario, si completa l’abbassamento del dorso mediante raspa, valutandolo di volta in volta mediante manovre palpatorie. Secondo Sheen l’abbassamento va fatto esclusivamente con raspa chirurgica, quindi in maniera ancora più controllata e conservativa, proprio per evitare abbassamenti erronei del dorso, nonostante questo sistema non piaccia alla maggioranza dei chirurghi, perché risulta molto lento e laborioso. Nelle rimozioni eccessive dei tessuti interni, negli ultimi anni ci sono poi venuti in aiuto gli innesti autologhi, cioè ad esempio si fa una incisione dentro la narice per asportare la cartilagine alare della punta del naso e una volta asportata ci si accorge di averne tolta troppa e rischiare un pinzamento della narice nel post-operatorio, si utilizza un innesto di cartilagine prelevato dallo stesso naso (ad esempio dal setto) andando a ricomporre quella parte che erroneamente e magari un po’ frettolosamente era stata asportata in eccesso.

Questa filosofia di fare il naso, secondo Sheen, considerato un vero guru della rinoplastica, porta alla necessità di effettuare ritocchi nel 15-18% dei pazienti operati; percentuale altissima poiché significa, che per ogni 10 pazienti, due (o almeno uno) dovranno essere rioperati per ulteriori correzioni.

Mi chiedo… Ma non sarebbe più semplice visualizzare direttamente tutte le strutture interne del naso? SI secondo me e questo si ottiene proprio con la Rinoplastica Open.

Sopra, fasi del lavoro sul naso mediante tecnica Open: a differenza della rinoplastica chiusa, con la Open il naso viene praticamente "scoperchiato": questo esempio mostra una fase di visualizzazione della punta e successiva divisione delle triangolari dal setto cartilagineo a "cielo aperto", in preparazione alla successiva fase di rimozione del gibbo

Con la Rinoplastica Open si lavora in maniera millimetrica perché le strutture vengono visualizzate e corrette direttamente senza incorrere in problematiche come le eccessive resezioni dei tessuti. Purtroppo i fautori della rinoplastica tradizionale o chiusa, sono convinti, che praticare una incisione sulla columella significhi creare una cicatrice potenzialmente visibile. La “magia” della rinoplastica consente infatti una correzione del naso senza apparenti incisioni (le incisioni si trovano infatti esclusivamente all’interno delle narici nella rinoplastica endonasale). Tuttavia secondo me occorre fare delle considerazioni pratiche: la columella è un tessuto di transizione, ossia non mobile o stimolato dai movimenti durante le espressioni del volto e sappiamo bene che le cicatrici posizionate in tessuti non sottoposti a tensioni cicatrizzano di solito bene, anche in persone con cattiva cicatrizzazione costituzionale. Nella mia esperienza nessun paziente inoltre si è lamentato della visibilità dell’incisione sulla columella, che dopo qualche tempo dall’intervento, diventa pressoché invisibile ad un "palmo dal naso". Poi, detto tra noi, chi è che va in giro con il naso tanto all’insù da mettere in mostra la parte bassa della columella.

A sinistra l'incisione classica di Rethi, che consiste in una incisione orizzontale sulla columella; a destra l'incisione di Rethi modificata ossia spezzata (a scalino).

Sono state descritte incisioni differenti sulla columella per renderle ulteriormente meno visibili. In realtà ho sempre visto fare, anche da colleghi di una certa importanza (vedi Juri, Daniel, Guyuron, ecc.), una incisione di Rethi, ossia un taglio trasversale senza troppi preziosismi, sinonimo che queste incisioni, indipendentemente da come vengono fatte, non creano problemi di visibilità e scompaiono completamente dopo qualche tempo. Qualcuno, specie tra i pazienti qui in Italia è sempre portato a farsi due conti matematici, nel senso che se un medico gli spiega che riuscirà ad ottenere un certo risultato aggiungendo un piccolo taglio sulla columella, quando il nostro si rivolge ad un altro medico che gli assicura che otterrà lo stesso risultato nelle sue mani, senza neanche quell’incisione, il paziente è sicuro di averci guadagnato qualcosa… quanto meno una incisione in meno, anche se praticamente invisibile dopo qualche mese. Io pure come chirurgo, mi ponevo gli stessi problemi e ricorrevo alla rinoplastica open solo in casi estremi, ma poi circa 5 anni fa ai vari congressi di riferimento internazionale mi sono reso conto che i colleghi, che presentavano risultati interessanti non erano più sempre gli stessi… nomi sconosciuti venivano alla ribalta con risultati e soluzioni decisamente interessanti… tutti utilizzando rigorosamente tecniche open. Allora mi resi conto che il futuro della rinoplastica era li: le tecniche open consentivano ad un chirurgo di media abilità di tenere il passo con risultati degni dei nomi più blasonati al livello mondiale. La rinoplastica open è oggi un importante pilastro per poter raggiungere risultati estetici superiori e non rimanere indietro con le innovazioni tecniche in questo ambito. La possibilità di lavorare a cielo aperto sul naso ha portato alla possibilità di evoluzioni importanti da un punto di vista estetico e funzionale sul naso.

Prendere "quel treno" allora si dimostrò davvero importante, per dare oggi ai miei pazienti risultati e soluzioni moderne ed innovative. Che questa sia la strada giusta lo dimostra inoltre una statistica fatta negli Stati Uniti recentemente dalla quale risulta che il 95% dei nasi vengano fatti con tecnica open… insomma perchè stare li a guardare?